Anamnesebogen Ersttermin

Angaben zum Kind

Warum kommen Sie zu uns?

Die wichtigste Frage, die wir heute klären sollen

Teil A · Kinderpneumologische Anamnese

A 1 · Allgemeine Atembeschwerden

Hat Ihr Kind regelmäßig Atembeschwerden?

janein

Falls ja – wie häufig?

täglichwöchentlichseltener

Art der Beschwerden (Mehrfachnennung möglich)

Husten tagsüberHusten nachtsHusten beim SportKeuchen / PfeifenBrummen / RasselnAtemnotEngegefühl in der BrustKurzatmigkeitSchnelle ErschöpfungSchnarchenAtemaussetzer im SchlafHäufiges Räuspern

Wann treten die Beschwerden vermehrt auf?

morgenstagsüberabendsnachtsbei körperlicher Belastungin geschlossenen Räumenim Freienbei Kältebei Infekten

Tritt der Husten überwiegend nachts oder in den frühen Morgenstunden auf?

janein

Wird Ihr Kind beim Toben oder im Sportunterricht schneller kurzatmig als Gleichaltrige?

janein

Verschlechtern sich die Beschwerden in bestimmten Jahreszeiten?

janein

Verschlechtern sie sich bei Kontakt mit Tieren, Staub oder Rauch?

janein

Wird der Schlaf durch Husten oder Atemnot gestört?

janein

Fehlt Ihr Kind wegen der Beschwerden in Kita oder Schule?

janein

Was hilft, was verschlimmert die Beschwerden?

A 2 · Vorgeschichte und Lebensumstände

Wurde bereits eine Atemwegserkrankung diagnostiziert?

janein

Wurde Ihr Kind vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren?

janein

Musste es nach der Geburt beatmet werden oder Sauerstoff bekommen?

janein

Gab es wiederholte Lungenentzündungen oder Bronchitiden?

janein

Bestehen andere chronische Erkrankungen?

janein

Wurde Ihr Kind schon einmal operiert?

janein

Ergänzungen zur Vorgeschichte

A 3 · Umgebung des Kindes

Leben Haustiere im Haushalt?

janein

Wird in der Wohnung oder im Auto geraucht?

janein

Gab oder gibt es Schimmelprobleme in der Wohnung?

janein

Gibt es Teppichboden im Kinderzimmer?

janein

Besucht Ihr Kind eine Kita oder Schule?

janein

A 4 · Medikamente und bisherige Behandlung

Bitte tragen Sie alle Medikamente ein, die Ihr Kind zurzeit nimmt oder in den letzten Monaten genommen hat – auch Sprays, Säfte, Tropfen, Cremes und Mittel aus der Apotheke ohne Rezept.

Erhält Ihr Kind aktuell Medikamente für die Atemwege?

janein

Benutzt Ihr Kind ein Inhaliergerät oder einen Spacer?

janein

Wurden bereits Kortisonpräparate eingesetzt – als Spray, Saft oder Tablette?

janein

Hat ein Medikament bisher deutlich geholfen?

janein

Gab es Nebenwirkungen oder Unverträglichkeiten?

janein

A 5 · Infekte und Krankenhausaufenthalte

Hatte Ihr Kind in den letzten Jahren häufig Atemwegsinfekte?

janein

Hat Ihr Kind schon einmal wegen Atemnot ärztliche Hilfe gebraucht?

janein

Waren Krankenhausaufenthalte wegen der Atemwege notwendig?

janein

Falls häufige Infekte – wie oft pro Jahr?

1 bis 2 im Jahr3 bis 4 im Jahrmehr als 4 im Jahr

Krankenhausaufenthalt: wann und warum?

Teil B · Kinderallergologische Anamnese

B 1 · Bekannte Allergien und Unverträglichkeiten

Bestehen bekannte Allergien?

janein

Falls ja – wogegen? (Mehrfachnennung möglich)

GräserRoggen / GetreideBirkeHaselErleBeifußAmbrosiaHausstaubmilbenSchimmelpilzeTierhaareNahrungsmittelMedikamenteInsektengiftLatexSonstiges

B 2 · Allergische Symptome

Welche Symptome treten bei allergischen Reaktionen auf?

Laufende oder verstopfte NaseNiesattackenJuckende, tränende AugenAugenrötungHustenPfeifende AtmungAtemnotJuckreiz der HautHautausschlag / EkzemQuaddeln / NesselsuchtSchwellung von Lippen oder LidernKribbeln im MundBauchschmerzenÜbelkeit oder ErbrechenDurchfallKreislaufreaktionSchwindelSonstige

Sind die Reaktionen jahreszeitlich abhängig?

ganzjährigFrühlingSommerHerbstWinterkeine jahreszeitliche Bindung

Reaktion bei Kontakt mit bestimmten Umwelteinflüssen?

Hausstaubbeim Bettenmachenbeim StaubsaugenTierkontaktPollenflugTemperaturwechselnach dem Essennach InsektenstichAndere

Gibt es einen erkennbaren Auslöser? Bitte kurz beschreiben

B 3 · Nahrungsmittel

Vermuten Sie eine Reaktion auf ein bestimmtes Nahrungsmittel?

janein

Wurde deswegen schon etwas weggelassen?

janein

Traten die Beschwerden beim erneuten Verzehr wieder auf?

janein

Kam es dabei zu Atemnot, Schwellung im Hals oder Kreislaufproblemen?

janein

Wird ein Notfallset mitgeführt?

janein

Was genau ist passiert? Bitte den Ablauf kurz beschreiben

B 4 · Insektenstiche

Gab es eine starke Reaktion nach einem Bienen- oder Wespenstich?

janein

Beschränkte sich die Schwellung auf die Einstichstelle?

janein

Kam es zu Beschwerden am ganzen Körper?

janein

B 5 · Haut

Bestand oder besteht eine Neurodermitis?

janein

Wird die Haut regelmäßig eingecremt?

janein

Wurden kortisonhaltige Cremes angewendet?

janein

Bestehen aktuell offene oder entzündete Hautstellen?

janein

B 6 · Bisherige Allergiebehandlung

Wurde bereits eine Allergiebehandlung begonnen?

janein

Wurde bereits ein Allergietest durchgeführt?

janein

Wurde bereits eine Hyposensibilisierung gemacht?

janein

Gab es Anzeichen von Kreuzallergien?

janein

Falls behandelt – womit?

AntihistaminikaNasenspray mit KortisonAugentropfenKortison als Saft oder TabletteHyposensibilisierungNotfallmedikamenteSonstige

B 7 · Familiäre Vorbelastung

Gibt es in der Familie Allergien, Heuschnupfen, Asthma oder Neurodermitis?

janein

Welche Familienmitglieder, welche Erkrankungen?

Vor dem Termin

Platz für Ihre Notizen

Was Ihnen sonst noch wichtig ist – Beobachtungen, Fragen, die Sie nicht vergessen möchten, oder etwas, das in keine der Rubriken gepasst hat.